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宫内胎儿发育是否迟缓,诊断很重要!

发布时间:2017-07-07    点击数:2594

 
宫内发育迟缓(IUGR):胎儿体重小于正常值的第10百分位数。由于自身健康受到某些因素影响,胎儿未能达到生长潜能。其围产期发病率和死亡率的风险增高。

如何正确诊断IUGR至关重要。因为可以有效识别小但是健康的胎儿,避免对胎儿和母体进行不必要的、过度治疗和不恰当的干预。正确的诊断经常取决于多种检查的组合:包括孕周的正确确定,系列超声检查,多普勒速度测量。
准确计算孕周
 
妊娠早期头臀长(CRL是准确估计正确胎龄的可靠参数。当末次月经期(LMP)推断的孕周与CRL估计的孕周相差5天时,应当根据生物测量纠正孕周。当LMP不确定或不知且未在早孕期(13周前)做过超声时,20周前的生物测量有7-10天的误差。晚孕期确定的孕周是不准确的,万不可据此更改患者的预计妊娠龄。
 
宫内二维图象观察
 
当胎儿宫内缺氧时,胎儿处于代谢性酸中毒状态,血液中的H+刺激了全身血管,出现了两种变化:
 
1、刺激了大脑血管,血管扩张,大量血液进入   脑组织,缓解大脑缺氧状态。
2、刺激了腹部大血管如DAOKA及内脏血管,血管痉挛收缩,内脏及下肢的血供明显减少,以保证重要脏器的血液供应。
  这种机制——“脑保护效应,短时适应。
 
但是,缺氧持续存在未能缓解,胎儿身体出现其他负面效应:
 
1、肝内及下肢血液供应,造成胎儿AC↓↓FL↓,胎儿出现IUGR
2KA的血液供应,肾脏的滤过率,羊水量,最终,羊水过少。
3、内脏血液供应,肠管出现缺血坏死,坏死性小肠炎出现。
4、胎儿脑部回流血液增多,经过SVC回到右心房,加之心肌缺氧,胎儿右心负荷过重,右心衰竭,最终胎儿死亡。
 
短时缺氧时胎儿的全身变化为代偿期变化,全身尚可处于平衡状态,此时给予正确的临床处理,胎儿可以缓解缺氧,如果缺氧状况持续存在不能改善,将变成失代偿期,胎儿全身状况越来越差,最终死亡。
 
综上,胎儿宫内缺氧的二维改变:胎儿生长受限(IUGR发生,以腹围明显小);羊水过少;右心衰竭(心脏增大,心包积液,腹水,胎儿水肿等)。
 
多普勒超声的观察
 
宫内胎儿监测的常用血管:UAMCADVUVDAOKAIVC
 
胎儿体内循环:
 
 UV—脐孔胎儿肝脏分为两支(1、静脉导管通过53%的高养和血,247%的高养和血与门静脉左支汇合,滋养肝脏)—DVHVIVC汇合入右心房卵圆孔左心房左心室—AAO—三支分支(大部分养和血供应头部及上肢)—DAO(养和血供应腹部脏器如肾脏,小肠等及下肢)髂血管分支髂内动脉—UAS(绕过膀胱两侧)脐孔出胎体。
 
头部回流的静脉血通过SVC—右心房右心室肺动脉分为三支,通过DA大部分进入DAO,小部分通过左右肺动脉到肺脏。
 
 
蓝色代表正常,红色代表病理。
 
正常妊娠时子宫动脉的变化
 
 
发生宫内缺氧时子宫动脉的变化
 
 
正常妊娠时脐动脉的变化

发生宫内缺氧时脐动脉的变化

附:24-32S/D比值
正常妊娠时大脑中动脉
发生宫内缺氧时大脑中动脉的变化
大脑中动脉搏动指数(MCA-PI)值降低、收缩期峰值血流速度(MCA-PSV)升高是一些不良妊娠预后不好的指标。但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高,应当脐动脉UA的指标综合评估。

①MCA-PI/UA-PI <1.08,提示缺氧,发生脑保护效应;
②MCAPSV超过1.5MOM值,以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高:
· 20PSV >38cm/s  24PSV>44cm/s   24PSV>56cm/s
· 32PSV>66cm/s  36PSV>80cm/s   40PSV>95cm/s

正常妊娠时静脉导管波谱
发生宫内缺氧时静脉导管的变化
发生宫内缺氧时脐静脉的变化
总结:
A. 一般来说,脐动脉及大脑中动脉是最常用的,脐动脉出现最早,胎盘阻力略有升高,脐动脉就可以表现出来,大脑中动脉更加反映血流重新分配的情况,大脑中动脉阻力指数降低或严重降低说明血流重新分配的严重程度,也间接反映IUGR的严重程度。
 
B. 静脉系统的监测,用于判断有无发生右心衰竭,决定分娩的时间。
 
C. 子宫动脉和脐动脉用于评价胎盘,20-22周开始的脐动脉和子宫动脉多普勒组合是预报IUGR和高血压最成功的方案。
 
D. MCA用于评价胎儿全身动脉特征。
 
E. 静脉多普勒用于详细评价心血管状况呼吸状况 
 
F. 基于多普勒做出的处理决定需要考虑孕周。多普勒研究在做出围产期决定时有重要作用,可以评价宫内死亡和损害的风险。
 
G. 妊娠晚期诊断的IUGR,既使多普勒结果不太严重,通常建议分娩。 
 
注意:其它情况如贫血,胎胎输血综合征以及涉及胎儿畸形的综合征,他们与IUGR的多普勒模式是不同的,预测能力小的多。对于IUGR处理有用的多普勒发现不一定适用于其它情况。 
 
比值标准:妊娠期,大脑中动脉RI<脐动脉RI
脐动脉标准:孕30周后,S/D3;晚孕期,RI 0.75;孕18~20周后,脐动脉舒张期缺如或反向;
子宫动脉标准:孕2627周后,子宫动脉S/D2.7,有舒张早期切迹。
 
注意几个诊断的时间段的前提,脐动脉S/D是孕30周后,正常胎儿30周前,S/D可以>3

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